授权委托书

委托人：赵某某，女，汉族，1987年5月8日生，住甘肃省兰州市城关区张掖路21号。

受委托人：            工作单位：                      

受委托人：            工作单位：                      

现委托                     在我与                     

                    纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。

受委托人：            代理权限：

受委托人：            代理权限：

    委托人：

    年  月  日